Minusvalía y depresión

Presenté esta ponencia en las jornadas VARIEDADES DE LA DEPRESIÓN en 1.993  que tuvieron lugar en el Hospital Gregorio Marañón de Madrid, convocadas por la Fundación del Campo Freudiano y auspiciadas por la Comunidad de Madrid.

 

Comenzaré esta ponencia con una pequeña introducción acerca de la institución en la que trabajo como psicóloga. Se trata de un Centro Base del INSERSO ( Instituto de Servicios Sociales ). En estos centros se prestan servicios de información, diagnóstico, valoración y calificación de personas con minusvalías físicas y/o psíquicas, tratamientos de  fisioterapia, logopedia, estimulación precoz, psicomotricidad, en algunos casos psicoterapia y orientación ocupacional – en régimen ambulatorio. Pertenezco a uno de los Equipos de Valoración y Orientación , equipos formados por un/a medico/a, un /a trabajadora/a social, un/a psicólogo/a, un/a pedagogo/a y un/a monitor/a ocupacional.

Ustedes se preguntarán para qué sirve un certificado de minusvalía. Pues bien, posibilita el acceso a tratamientos, a Centros de minusválidos, Centros Especiales de Empleo, prestaciones económicas, desgravación en la declaración de la renta y a la hora de comprar un coche , entre otros.

A un Centro Base llegan muchas personas con dificultades de trabajo, enfermedades o problemas sociales y/o psicológicos buscando una prestación económica en relación a una minusvalía que no padecen. Me parece importante comentar que hasta hace relativamente pocos años las enfermedades mentales no eran consideradas causa de minusvalía por el INSERSO. Actualmente hay personas con trastornos psicopatológicos ( psicosis, depresiones….) a los que se les considera minusválidos. Las personas llegan a mi consulta bien porque en su solicitud de reconocimiento de minusvalía expresan algún problema de orden psicológico , o bien porque los otros profesionales del equipo detectan alguna dificultad psíquica y son derivados para orientación de cara a la  indicación de un posible tratamiento.

Quiero mencionar que, según mi experiencia en esta institución la depresión afecta – puesto que de afecto se trata- a un número creciente de personas; personas de cualquier edad y de diferentes clases sociales o nivel cultural. A hombres y mujeres.

Centrándonos en el tema que nos ha reunido hoy aquí sabemos que una sintomatología depresiva puede darse tanto en las estructuras neuróticas, en las psicóticas y en las perversas. Según el DSM III está encuadrada en los llamados trastornos del estado de ánimo. Desde el psicoanálisis y ,según Freud se distinguen dos manifestaciones psíquicas : el duelo que sería la reacción a la pérdida de un ser amado o de una abstracción equivalente : la libertad, el ideal, la tierra… “Bajo estas mismas influencias surge en algunas personas un estado de ánimo profundamente doloroso, una cesación del interés por el mundo exterior, la pérdida de la capacidad de amar, la inhibición de todas las funciones y la disminución del amor propio mediante reproches y acusaciones ”. En esta descripción encuentro reflejada a la mayoría de los sujetos que acuden al centro donde presto mis servicios. En la mayor parte de los casos, los estados depresivos vienen de antiguo: situaciones como disminución de la movilidad por secuelas de accidentes o enfermedades, se suman a situaciones de pérdida que estos sujetos no han podido elaborar. Pienso, en estos momentos, en una mujer que al preguntarle por su familia rompió a llorar amargamente recordando a su madre. Parecía que su muerte había acaecido recientemente. Al preguntarle cuándo había sucedido contestó que hacia ¡ 10 años !. En otros casos la pérdida de un hermano al que el sujeto se encontraba muy unido, le sumió en un estado tal de tristeza que cualquier nueva situación de pérdida empeora su estado vital, sumándose un nuevo dolor al ya instalado. Hay otro tipo de pérdida en relación al cuerpo : sujetos con problemas físicos derivados de enfermedades, p.ej. polio aún tratándose de sujetos que llevan una vida laboral activa y mantienen relaciones sociales, tienen un ánimo depresivo al no haber podido elaborar el duelo por esa pérdida en el cuerpo – sentir la castración en el cuerpo no es fácil de soportar. Las enfermedades orgánicas también pueden llevar a una persona a un estado depresivo. Recuerdo a una adolescente de 14 años, que cuando le escucho por primera vez,  ánimo es el siguiente : se encuentra triste, o tiene ganas de estudiar i de salir con sus amigos. Dos años antes cuando se enteró de la enfermedad que padecía y de lo que esta suponía quedó sumido en la depresión y se hacia constantemente esta pregunta ¿ por qué a mi ?  Seguía un tratamiento y revisiones periódicas. Se le ofreció  ayuda psicológica y asistió durante un mes para después abandonar. En el momento actual no demanda ayuda. Se le ofrece la posibilidad de apoyo psicológico, pero no está decidido ¿ Cómo es posible que  alguien quiera seguir encontrándose mal ¿ ¿ qué es lo que mantiene la enfermedad ?¿ Por qué continuar con la depresión a cuestas Freud decía que existe un  existe un sentimiento de culpabilidad que haya su satisfacción en la enfermedad y que no quiere renunciar al castigo que la misma significa. Esta cuestión se aprecia claramente en una mujer de cuarenta y cinco años que viene tras una intervención cardíaca. Su historia médica dice que padece hemiplejia, problemas de visión, crisis focal y enfermedad cardiocirculatoria. Sufrió un infarto cardioembólico y padece estenosis mitral e insuficiencia aórtica.A esto se añade una parálisis facial leve. En la primera entrevista toda su dolor se centra en las marcas en su cuerpo: apenas puede hablar entre sollozos, diciendo una y otra vez “ cada vez que me veo la cicatriz “. Más adelante sabré que a este dolor por su cuerpo maltrecho se añade el de una separación amorosa tras el infarto. No será hasta tiempo más tarde cuando ella podrá esbozar que esto que le ha sucedido ha sido un castigo por su conducta cuando era jovencita. Siendo adolescente quedó embarazada y se sometió a un aborto. Después de un tiempo de acudir a rehabilitación y a las sesiones de psicoterapia se fue aliviando su estado de desconsuelo, Fue alcanzando cierta recuperación física: podía andar mejor, recuperó movimiento de su brazo y remitió la parálisis facial. Hay una cierta reconciliación con su imagen y una pequeña recuperación de amor propio. Aunque hay sujetos que hacen una directa relación entre su estado depresivo y la pérdida, en un momento de su vida, eso no significa que quieran saber nada de ello, en muchos de estos casos aunque se les ofrece la posibilidad de un soporte psicológico, de una escucha, no siempre es aceptada. Se trata de personas que gozan con su tristeza. En otros casos, una vez conseguido cierto alivio de la sintomatología deciden abandonar el tratamiento. No todos pueden soportar la verdad de lo que está en juego.

Mencionaré, ahora, algunos casos de mujeres en edad de la menopausia. Mujeres que después de una vida dedicada a criar a los hijos, trabajando muchas de ellas como asistentas porque el sueldo de su marido no alcanzaba…. Se encuentran con que no pueden asistir como en otro tiempo y la pensión de sus maridos, ya sea por jubilación o por invalidez o bien porque se trata de pensiones muy bajas – al haber estado sus maridos como autónomos de baja cotización- llegado este momento en que sus recursos económicos son insuficientes y sus recursos personales están en baja, hacen un repaso de su vida y la ecuación poco dinero = pocos recursos personales les aproxima a la idea de la muerte. Escucho frases como éstas : No merece la pena vivir “, “ no tengo ganas de vivir “, “ quisiera estar muerta “. Otras mujeres hablan de años de malas relaciones conyugales, en algunos casos existe una separación legal en otros casos no. La cuestión es que hay un problema de dinero añadido: No aporta nada y yo bo puedo trabajar porque me duele mucho la espalda “. “ No nos hablamos desde hace tiempo ”. “ Porque me ayudan mis hijos que si no…”, “ desde hace unos meses no le preparo la comida , ni le lavo la ropa….me encuentro mal ”. La situación anímica de estas mujeres es francamente depresiva. Se infravaloran, se encuentran inútiles se sientas solas, viejas, enfermas y sin dinero. ¿qué mecanismo psicológico está en juego ? Freud nos dice que al principio había una elección de objeto, un enlace de la libido a una persona. Debido a la influencia de una ofensa real , de un desengaño inferido por la persona amada, surgió una conmoción de este relación, peto no se sustrajo la libido de ese objeto  y se buscó otro, sino que la libido fue retraída al yo y se estableció una identificación del yo y se estableció una identificación del yo con el objeto abandonado. Entonces el yo pudo ser juzgad por una instancia especial ,como un objeto, como el objeto abandonado.

Hay casos en los que no distinguimos cuál ha sido la pérdida que ha sufrido el sujeto “ Sólo tengo ganas de llorar, no sé lo que me pasa, en mi familia no hay problemas”. “ No tengo problemas en casa, pero no tengo ganas de salir ni de divertirme”.” No sé qué me pasa mi familia está ben, tengo unos hijos buenos, con mi marido no tengo problemas…”. A estas personas no les es posible percibir conscientemente cuál es la causa de su sufrimiento. Por ello podemos establecer tres categorías: aquellos sujetos que enlazan sus síntomas a determinado motivo, otros que no lo enlazan directamente, pero lo expresan en su relato y aquellos otros a los que les resulta inteligible el saber cuál ha sido la pérdida, pero no lo que han perdido con ella. Podríamos entonces establecer la diferencia entre el duelo en relación a un  pérdida real en el que nada es inconsciente y en la depresión en la que sí hay algo sustraído a la conciencia. La inhibición y falta de interés: “ No tengo ganas de hacer nada “ “ Todo me da igual” “ Solo quiero estar en casa ”. “ Nada más me apetece estar en la cama , es el único sitio en el que me encuentro mejor”. Es la marca del empobrecimiento del yo .En ocasiones aparecen el insomnio y la falta de apetito o la voracidad : “ Duermo poco tiempo, me despierto sobresaltado “ “ No tengo hambre ”. “ Me da por comer ”.

En mi práctica cotidiana he encontrado personas con depresión a consecuencia de un accidente y el desencadenamiento de lo que Freud describía como neurosis traumática: “Después de graves conmociones mecánicas, tales como choques de trenes y otros accidentes en los que existe el peligro de muerte, suele aparecer una perturbación hace largo tiempo conocida y descrita a la qe se denomina neurosis traumática . Se producen sueños que reintegran de continuo al enferma a la situación del accidente sufrido, haciéndolo despertar con un nuevo sobresalto “. Voy a referirme a una mujer de 58 años, que a raíz de un accidente de tráfico, padece una serie de limitaciones físicas lo que le lleva a encontrarse mal anímicamente y que repetidamente sueña con el accidente “ me tienen que ayudar a entrar en el baño “ “ no me puedo vestir sola “” muchas noches me despierto sobresaltada porque sueño con el accidente “. Mas adelante sabré que años antes de sufrir ese accidente tuvo un episodio depresivo después del inicio de una enfermedad metabólica. Esto se unía su pesar por no haber tenido hijos.

Surge una pregunta ¿ Es una persona diagnosticada y tratada por algunos de los trastornos psicológicos que aparecen en las clasificaciones psicopatológicas es una persona discapacitada? Hay personas que sí y otras que no, pero surge otra pregunta ¿ no puede un certificado de minusvalía asegurar el fantasma de un sujeto en el sentido de sellas mediante un papel oficial que él o ella es un objeto inútil, que no sirve para nada. Quiero aquí mencionar a una mujer de  25 años que acudió a c una prestación económica y an enterarse de que para ello tenía que tener un certificado de minusvalía , anuló la solicitud declarando : Estoy deprimida, pero no soy una minusválida.

A modo de conclusión quiero plantear una nueva pregunta ¿ qué puede hacer una psicoanalista en una institución de estas características ? Por un lado, ofrecer una escucha distinta, sin cuantificaciones; por otro intentar que algo de la queja se sintomatice y el sujeto pueda interrogarse qué hay detrás de ella y encontrar la verdad más allá de los acontecimientos. La realidad de éstos solo adquieren sentido por la forma en que los han vivido.

 

Nota : Las obras de Freud mencionadas en la ponencia provienen de sus dos textos Duelo y melancolía de 1.915 y Compendio de Psicoanálisis , Cap. VIII, Obras completas Biblioteca Nueva.